Алгоритм обследования детей с кашлем

Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Кашель является распространенным симптомом заболеваний дыхательной системы в амбулаторно–поликлинической практике. По данным Евро­пей­ско­го респираторного общества, до 30% обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с развитием кашля в ночное время. В норме кашель выполняет защитную функцию, способствуя выведению из дыхательных путей секрета, инородных тел и раздражающих веществ. Кашель возникает при механическом раздражении рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда и пищевода. Воздействие внешних и внутренних факторов, таких как колебания температуры и влажности воздуха, аэрополлютанты, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и другие, приводят к формированию рефлекторной дуги, заканчивающейся в «кашлевом» центре продолговатого мозга.

Однако кашель может быть и проявлением патологического процесса, что требует уточнения его причины и подбора терапии. Кашель, в особенности хронический, существенно снижает качество жизни пациентов, нарушая сон, физическую и интеллектуальную активность. Кроме того, сильный кашель может привести к развитию ряда осложнений, а именно кровохарканья, рвоты, недержания мочи. Наиболее серьезным осложнением кашля является спонтанный пневмоторакс. Кроме того, длительное повышение внутрибрюшного давления способствует формированию грыж передней брюшной стенки.
Кашель классифицируется:
1. по характеру: непродуктивный, или сухой, продуктивный, или влажный;
2. по интенсивности: покашливание, легкий и сильный;
3. по продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный;
4. по длительности: острый – до 3 нед., подострый – от 3 до 8 нед. и хронический – более 8 нед.
Важным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально–диагностического поиска этиологии кашля, является его длительность. Так, острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, однако может развиваться при пневмонии, в дебюте и при обострениях бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких. При необходимости диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования и оценки показателей внешнего дыхания.
Распознавание причины подострого и хронического кашля, как правило, представляет большие трудности. Анализ проведенных исследований показал, что наиболее частыми причинами такого кашля являются хронический риносинусит, бронхиальная астма и рефлюкс. Среди других часто встречающихся причин указываются перенесенные респираторные инфекции, хронический бронхит (у курящих людей) и хроническая обструктивная болезнь легких. Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангио­тензин–превращающего фермента. Другие причины кашля встречаются реже. К ним относятся заболевания органов дыхания (плевриты, новообразования, интерстициальные заболевания легких). Кашель также может быть следствием патологии ЛОР–органов. Кроме того, хронический кашель часто сопровождает заболевания системы кровообращения (сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит), диффузные болезни соединительной ткани (синдром Шегрена, системную склеродермию). В качестве относительно редких причин рассматриваются узловой зоб, менингит, «высокогорная» болезнь (табл. 1).
При проведении дифференциальной диагностики кашля необходим тщательный анализ особенностей симптома. Следует обратить внимание на характер кашля: «лающий» характерен для отека слизистой гортани, непродуктивный битональный – для экспираторного стеноза трахеи, приступообразный – для бронхиальной астмы, малопродуктивный утренний – для хронического бронхита курильщиков и т.д. Также важны анамнестические указания на длительность кашля, взаимосвязь с перенесенной инфекцией, началом приема лекарственных препаратов, наличие вредных привычек (курения). Лабораторные исследования (общий анализ крови и мокроты) и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, при необходимости, компьютерная томография органов грудной клетки, трахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, эхокардиография, рентгенологические исследования пазух носа) позволяют уточнить причину возникновения кашля.
Рабочей группой европейского респираторного общества разработан алгоритм диагностики хронического кашля, представленный на рисунке 1.
Успешное лечение кашля является важной задачей. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей – специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS) создали специальные рекомендации по ведению пациентов с кашлем.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном, отказ от курения), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, терапия гастроэзофагеального рефлюкса, компенсация хронической сердечной недостаточности).
В качестве патогенетической терапии воспалительных заболеваний респираторной системы, являющихся наиболее распространенной причиной кашля, необходимо включить препараты, способствующие восстановлению реологических свойств мокроты и улучшающие дренажную функцию бронхов.
В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
• препараты, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
• муколитические (или секретолитические) препараты.
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению.
Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, в результате чего усиливается секреция слюнных желез и слизистых желез бронхов. Ряд препаратов рефлекторного действия частично обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Ко второй подгруппе относятся препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.), которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты.
Однако муколитический и отхаркивающий эффект вышеуказанных групп препаратов недостаточен, и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов – муколитиков (секретолитиков).
Муколитические препараты разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.
Выделяют три группы муколитических препаратов:
1. Протеолитические ферменты.
2. Аминокислоты с SH–группой.
3. Мукорегуляторы.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) разжижают мокроту за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции.
Аминокислоты с SH–группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин.
Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Существенное преимущество ацетилцистеина – его антиоксидантная активность. Он является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты глутатиона, который выполняет защитную функцию в дыхательной системе и препятствует повреждающему действию свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 1/3 случаев отмечается усиление бронхоспазма.
Карбоцистеин обладает не только муколитическим, но и мукорегуляторным действием, поскольку восстанавливает активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако при длительном приеме препарата могут возникать запоры.
Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Муко­регуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин и амброксол. Практи­чески все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющегося активным метаболитом бромгексина – амброксолом (Амбробене и др.).
Амброксола гидрохлорид является активным метаболитом бромгексина, обеспечивая, соответственно, более выраженный муколитический эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов, путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, что разжижает мокроту и улучшает ее выделение. Вторым механизмом действия является стимуляция секреции гликопротеидов и связанное с этим мукокинетическое действие.
Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах типа 2. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость; сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в транспорте чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Кроме того, описано непосредственное активирующее действие ам­броксола на реснички мерцательного эпителия.
Данные различных исследований позволяют говорить о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает факторы местной иммунной защиты, повышая продукцию секреторного IgA и активируя тканевые макрофаги. Кроме того, амброксол снижает продукцию интерлейкина–1 и TNF α – важнейших медиаторов воспаления, а также увеличивает макрофагальную активность. Доказано также, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием. У препарата выявлены антиоксидантные свойства, обусловленные ингибированием метаболитов арахидоновой кислоты. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Показа­но статистически достоверное снижение гиперреактивности бронхов и улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Интересным свойством амброксола является потенцирование действия антибактериальной терапии за счет повышения концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов.
Амброксол применяют при острых и хронических бронхитах и трахеобронхитах, при бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, респираторном дистресс–синдроме у новорожденных, при пневмониях. Воз­можно применение препарата у детей любого возраста, в том числе и недоношенных, у женщин во II и III триместрах беременности.
К препаратам амброксола, наиболее часто используемым в пульмонологии, относится Амбробене. Препарат имеет широкий выбор лекарственных форм: от сиропа и раствора для ингаляций, в том числе через небулайзер, до пероральных пролонгированных форм. Важно отметить: комбинируя различные пути введения препарата, можно добиться более эффективного муколитического эффекта.
Таким образом, своевременная диагностика этиологии кашля, проведение этиотропной терапии в сочетании с адекватной патогенетической терапией обеспечивают эффективное лечение пациента. Важную роль в комплексной терапии занимают муколитические препараты.


Литература
1. Дворецкий Л.И. Кашель: дифференциальный диагноз // Consilium Medicum –2006 т.8. – №3. – с. 5–8.
2. Зайцева О.В. Синдром кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями: алгоритм терапии // РМЖ.– 2007. –т.15. – № 21. – с.1549 –1552.
3. Чучалин, А. Г., Абросимов В. Н. Кашель.– Рязань, 2000. – 59 с.
4. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet – 2008; vol.19 –№.371. – pp.1364 – 1374.
5. Irwin RS. Unexplained cough in the adult // Otolaryngol Clin North Am. – 2010. – vol.43. – № 1.– pp.167 –180.
6. Kardos P, Berck H, Fuchs KH et al. Guidelines of the german respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough //Pneumologie. 2010 –v ol.64. – №6. –pp. 336 –373.
7. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update // Expert Opin Drug Metab Toxicol. – 2008. – vol. 4 . – №.8. – pp.1119 – 1129.
8. Wunderer H., Morgenroth K., Weis G. The cleaning system of the airways: physiology, pathophysiology and effects of ambroxol // Med Monatsschr. Pharm. – 2009 – vol.32. – №.2. – pp.42 – 47

источник

Тактика ведения детей с затяжным кашлем

Е.В. Мелехина, О.Л. Чугунова, А.В. Горелов, А.Д. Музыка, Д.В. Усенко, Н.В. Каражас, М.Ю. Калугина, Т.Н. Рыбалкина, Р.Е. Бошьян
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России; — ГУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи» РАМН, Москва

Представлены результаты комплексного обследования и лечения 514 детей, развивших кашель длительностью более 3 нед после перенесенного острого респираторного заболевания. Причиной затяжного кашля в большинстве случаев (62,8%) было сочетание инфекционной и соматической патологии. Среди соматической патологии наиболее часто встречались аллергические заболевания органов респираторного тракта (32,4%) и заболевания ЛОР-органов (27,4%). У 311 (60,5%) детей были выявлены маркеры микоплазменной (43,9%), герпесвирусной (42,2%), пневмоцистной (21,4%), хламидийной (6,25%) инфекции в виде моно- или микстинфекции. Проведение комплексной терапии с использованием препарата циклоферон дало положительный клинический эффект. На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики и предложена тактика лечения детей с затяжным кашлем после перенесенной острой респираторной инфекции.
Ключевые слова: дети, кашель, интерфероноиндукторы, циклоферон, пневмоцистная инфекция.

Management tactics for children with persistent cough

E.V. Melekhina, O.L. Chugunova, A.V. Gorelov, A.D. Muzyka, D.V. Usenko, N.V. Karazhas, M.Yu. Kalugina, T.N. Rybalkina, R.E. Boshian
Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights, Moscow; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow; N.F. Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper presents the results of comprehensive examination and treatment in 514 children who have developed a persistent cough lasting for more than 3 weeks after acute respiratory disease. The cause of persistent coughing was a concurrence of infectious and somatic diseases in the majority of cases (62.8%). Among the somatic diseases, there were most common allergic diseases of respiratory organs (32.4%) and ENT diseases (27.4%). 311 (60.5%) children were found to have markers for Mycoplasma (43.9%), herpesvirus (42.2%), Pneumocystis (21.4%), and Chlamydia (6.25%) infections as mono- or mixed infections. Combination therapy with Cycloferon had a positive clinical effect. Based on the findings, the authors elaborated a diagnostic algorithm and proposed a treatment policy in children with a persistent cough after acute respiratory infection.
Key words: children, cough, interferon inducers, Cycloferon, pneumocystis infection.

Кашель является универсальным механизмом очищения бронхов от избытка слизи и инородных тел в условиях неэффективности мукоцилиарного аппарата и может быть симптомом различных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Каждый педиатр и инфекционист в своей повседневной практике встречается с пациентами, у которых сохраняется кашель длительнее трех недель после купирования основных явлений острого респираторного заболевания. Необходим клинический опыт врача и комплексный подход к таким пациентам для правильного обследования и установления окончательного диагноза.

Кашель в зависимости от его продолжительности разделяют на [1]:

  • острый (продолжительность до 3 нед);
  • подострый (продолжительность от 3 до 6 нед);
  • хронический (продолжительность более 6 нед).

Причины различного по продолжительности кашля существенно разнятся. Так, острый кашель обусловлен прежде всего острыми респираторными заболеваниями и аспирацией инородных тел и жидкостей. Подострый кашель синдром у детей чаще связан с осложнениями ОРВИ на ЛОР-органы, сопровождающимися «синдромом постназального затекания» (риносинусит, аденоидит), с респираторными оппортунистическими инфекциями, коклюшем, нематодозами с миграцией личинок (аскаридоз, токсокароз). Хронический кашель достаточно часто бусловлен бронхиальной астмой, «синдромом постназального затекания», реже — хроническими бронхолегочными заболеваниями, гастроэзофагеальным рефлюксом, патологией нервной системы (тики) [2].

Дети с затяжным кашлем (более 3 нед) представляют, на наш взгляд, сложную группу как в диагностическом, так и в психологическом плане. Как правило, эти пациенты амбулаторного звена нуждаются в углубленном комплексном обследовании: от тщательного сбора дополнительного анамнеза до применения глубоких лабораторных, инструментальных методов и консультации врачей-специалистов.

Цель исследования: разработать и обосновать алгоритм обследования и лечения детей с затяжным кашлем после перенесенного острого респираторного заболевания. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

  • установить частоту инфекционных и неинфекционных этиологических факторов в развитии затяжного кашля у детей после перенесенного острого респираторного заболевания;
  • установить этиологическую структуру инфекционных факторов развития затяжного кашля у детей после перенесенного острого респираторного заболевания;
  • разработать алгоритм обследования детей с затяжным кашлем после перенесенного острого респираторного заболевания в медицинских учреждениях различного уровня;
  • обосновать необходимость включения препарата Циклоферон® в комплексную терапию детей с затяжным кашлем после перенесенного острого респираторного заболевания.

Характеристика детей и методы исследования

На базе клинико-диагностического центра при НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи за период с 2007 по 2014 г. были амбулаторно обследованы 514 детей в возрасте от 10 мес до 15 лет (табл. 1). Основной жалобой пациентов был длительный (более 3 нед) и/или рецидивирующий кашель. Наиболее часто страдали мальчики — 314 (61,8%) старше 4 лет: от 4 до 7 лет — 236 (45,9%) детей, старше 7 лет — 176 (34,2%) детей. Распределение детей по возрасту представлено в табл. 2.

Обследование всех пациентов проводилось по следующему плану:

  • физикальные методы обследования;
  • рутинные лабораторные и инструментальные исследования (клинический анализ крови, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости);
  • исключение туберкулеза (анализировались результаты реакций Манту и Диаскин теста, по показаниям проводилась консультация фтизиатра);
  • исследование крови и слюны на выявление антигенов (методом непрямой реакции иммунофлюоресценции и/или полимеразная цепная реакция) и антител классов М, G и A (методом иммуноферментного анализа) к возбудителям оппортунистических инфекций: M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, вирус простого герпеса (ВПГ-1,2), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса 6-го типа (ВГЧ-6);
  • исследование крови и мокроты для выявления всех форм пневмоцист (цист, прецист и трофозоитов) в мазках, приготовленных из мокроты, выполнялось методом непрямой реакции флюоресценции — «ПневмоцистоФлюоАГдиагностика» (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/ 06120). Для выявления IgM и IgG к пневмоцистам сыворотка больных исследовалась методом непрямого иммуноферментного анализа на твердой фазе с использованием пероксидазы хрена в качестве маркерного фермента с применением набора реагентов «ПневмоцистоСтрип» (регистрационное удостоверение №ФСР 2009/0619);
  • суммарные антитела (методом реакция подавления гемаггмотинации) к B. pertussis, B. parapertussis;
  • комплексное обследование на наличие глистно-паразитарных инвазий — аскаридоза, токсокароза, лямблиоза (микроскопия кала и определение суммарных антител в крови);
  • консультации специалистов: аллерголога, гастроэнтеролога;
  • при обнаружении маркеров пневмоцистной инфекции для исключения первичных и вторичных иммунодефицитных состояний сыворотку крови больных исследовали на антитела к ВИЧ, а также определяли уровень иммуноглобулинов классов А, М, G, Е методом иммуноферментного анализа.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного обследования инфекционные причины затяжного кашля (патология верхних и нижних дыхательных путей) были установлены у 107 (20,8%) детей, неинфекционные (болезни желудочно-кишечного тракта — гастроэзофагальный рефлюкс, нарушения ЦНС — тики, болезни ЛОР-органов — синдром постназального затекания при риносинуситах) — у 84 (16,4%) больных (рис.1). Наиболее часто — у 323 (62,8%) больных выявлялось сочетание инфекционных и неинфекционных причин. Высокая частота одновременного участия инфекционных и неинфекционных причин в развитии затяжного кашля вполне объяснима с патогенетической точки зрения. Наличие аллергического воспаления является разрешающим фактором для реализации оппортунистических инфекций органов респираторного тракта. Результат воздействия микоплазменной, хламидийной, пневмоцистной и герпес-вирусной инфекций ведет к дальнейшему развитию иммунодефицитного синдрома, создавая, таким образом, порочный круг. У более 1/3 пациентов — 167 (32,4%) с затяжным кашлем при дополнительном обследовании были обнаружены аллергические заболевания респираторных органов. Именно эта составляющая была ведущей среди неинфекционных причин как в моноварианте — у 50 (59,5% в структуре соматических причин) детей, так и в сочетании с инфекционной патологией — у 117 (36,3% в структуре сочетанных причин) детей (рис. 2).

Таблица 1. Распределение обследованных детей по полу

Срок обследованияЧисло обследованных
детей
МальчикиДевочки
абс.%абс.%
2014г.543463,02037,0
2013г.271866,7933,3
2012г.221150,01150,0
2011г.261661,51038,5
2010г.754357,33242,7
2009г.1188168,63731,4
2008г.743851,43648,6
2007г.1187361,94538,1
Всего51431461,820038,2

Таблица 2. Распределение обследованных детей по возрасту

ВОЗРАСТКоличество детей
абс.%
До 1 года71,4
От 1 года до 4 лет9518,5
От 4 до 7 лет23645,9
Старше 7 лет17634,2
Всего514100

На втором месте по частоте выявления — 141 (27,4% всех пациентов) — фигурировали осложнения ОРВИ со стороны ЛОР-органов. При этом, у 120 детей при обследовании были выявлены маркеры различных инфекций. Гастроэзофагеальный рефлюкс был диагностирован у 77 (15,1 %) детей (у 9 пациентов в виде монопричины, у 68 — в сочетании с инфекционными агентами), психогенный кашель (тики) — у 8, инородное тело дыхательных путей — у 2. У трех детей с врожденными пороками верхних и нижних дыхательных путей были выявлены маркеры оппортунистических инфекций. У 9 детей инфекционная патология сочеталась с органическим поражением центральной нервной системы.

Основными инфекционными этиологическими факторами ларингитов, трахеитов и бронхитов, протекающих с кашлем длительностью 3 нед, были респираторный микоплазмоз, коклюш и паракоклюш, а также хламидийная и пневмоцистая инфекции. Течение герпесвирусной инфекции приводило к формированию патологии ЛОР-органов с развитием синдрома постназального затекания. Глистно-паразитарные инвазии (токсокароз, аскаридоз, лямблиоз) встречались реже и способствовали возникновению аллергической патологии органов респираторного тракта.

Рис. 1. Причины кашля длительностью более 3 нед у детей, наблюдавшихся амбулаторно (n=514).
Рис. 2. Частота выявления аллергических заболеваний дыхательных путей у детей c затяжным кашлем (n=514)

Микоплазменная инфекция занимала лидирующее положение по частоте выявления и была диагностирована у 226 (43,9 %) детей, что соответствует ранее опубликованным данным других авторов 5. Респираторный микоплазмоз выявлялся в виде как моноинфекции (48,1%), так и микст-инфекций (40,7%) преимущественно в сочетании с пневмоцистозом и коклюшем, а также в сочетании с аллергической патологией (11,2% наблюдений). Клинически течение ларинготрахеита и обструктивного бронхита микоплазменной этиологии носило рецидивирующий характер и у 1/3 детей сопровождалось длительным субфебрилитетом.

Второй по значимости инфекционной причиной развития затяжного кашлевого синдрома у детей явилась инфекция Pneumocystis carinii/jiroveci. Всего по результатам обследования активная форма пневмоцистоза была выявлена у 110 детей (80 мальчиков и 30 девочек), что составило 21,4% всех детей с затяжным кашлем. Из них моноинфекция была диагностирована у 28 (25,45 %) детей. У 26 (23,6%) пациентов с пневмоцистозом были выявлены маркеры более чем двух инфекционных заболеваний. Клинически у всех детей этой группы имели место выраженный астеновегетативный синдром с длительным субфебрилитетом, явления ларинготрахеита, трахеита и обструктивного бронхита.

Возбудитель пневмоцистоза известен как классический оппортунист, имеющий выраженный тропизм к тканям дыхательных путей. На сегодняшний день считается, что пневмоцисты занимают промежуточное положение в классификации грибов между фикомицетами и высшими грибами, несмотря на отсутствие эффекта от терапии пневмоцистоза противогрибковыми препаратами [6].

Среди клинически здоровых людей встречается большое количество серопозитивных лиц по отношению к пневмоцисте [7, 8]. Это неудивительно, так как путь передачи инфекции — воздушно-капельный и ингаляционный, а источником является больной человек или носитель. Pneumocystis carinii/ jiroveci не имеет высокой инвазивности, но попав в дыхательные пути, может длительное время сохраняться там, активизируясь лишь при снижении резистентности организма [9]. Особенную опасность этот микроорганизм приобретает для иммунокомпрометированных групп пациентов, вызывая фатальные поражения легочной ткани у недоношенных новорожденных, ВИЧ-инфицированных, лиц с гемобластозами и после трансплантации органов 13. Полученные нами данные частоте выявления пневмоцистной инфекции у ВИЧ-негативных пациентов совпадают с исследованиями Н.А. Савицкой (2010) [14], в которых было показано, что пневмоцистоз встречается у 22,4% детей имеющих рецидивирующие инфекции органов респираторного тракта. У 110 детей с верифицированной пневмоцистной инфекцией в клинической картине ведущими симптомами были длительный кашель и субфебрильная лихорадка. Чаще кашель носил непродуктивный или малопродуктивный характер — у 92 (83,6%) детей и 36 (16,4 %) соответственно. Приступообразный, коклюшеподобный кашель встречался у 12 (10,9 %) пациентов, чаще в дневное время, чем в вечернее. Грубый, лающий кашель с явлениями ларингита был у 24 (21,8 %) детей, бронхообструктивный синдром — у 26 (23,6 %), у остальных 48 (43,7 %) пациентов кашель был малопродуктивный, отмечались проявления ларинготрахеита.

В аускультативной картине (исключая бронхообструктивный синдром) сложно выделить какие-либо особенности, кроме жесткого дыхания и единичных сухих хрипов на вдохе. У ряда пациентов при аускультации патологических изменений выявлено не было.

Пневмоцистоз в виде моноинфекции был диагностирован у 28 (25,45 %) детей, но чаще выявлялся как микстинфекция у 82 (74,55%) детей. Наиболее часто пневмоцистоз сочетался с микоплазменной инфекцией у 54 (49,1 %) пациентов. Гораздо реже — с хламидийной (6 детей). У 25 (22,7%) детей с пневмоцистозом были диагностированы активные формы герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6), у 13 (11,8%) детей — глистно-паразитарные инвазии (7 детей с аскаридозом, 4 — с лямблиозом, 2 — с токсо-карозом); сочетание с коклюшем мы установили у 12 (10,9%) детей. У 26 (23,6%) детей с пневмоцистозом были выявлены маркеры более чем двух инфекционных заболеваний.

У большей части детей с монопневмоцистной инфекцией — у 17 (60,7%) — была выявлена аллергическая патология: у 15 детей — органов респираторного тракта, у 2 — пищевая аллергия. Всего в результате проведенного обследования у 53 (48,18%) пациентов с пневмоцистозом (как моно-, так и микстинфекции) были выявлены различные аллергические заболевания. При этом на момент обращения к врачу-инфекционисту диагноз бронхиальной астмы был установлен аллергологом только у 14 детей. Это говорит о недооценке родителями и лечащими врачами роли аллергического воспаления в развитии затяжного кашля у детей. Необходим комплексный подход к обследованию и терапии этой группы пациентов.

Таким образом, пневмоцистоз хотя и был выявлен у 110 (21,4 %) из 514 ВИЧ-негативных детей с затяжным кашлем, но в виде монопричины ларинготрахеитов встречался всего у 11 (2,14%) детей. В остальных случаях пневмоцистная инфекция сочеталась с аллергической патологией, другими инфекционными агентами (респираторный микоплазмоз, герпес-вирусные инфекции).

Маркеры хронических герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6) были выявлены у 217 (42,2%) детей с затяжным кашлем. Большинство из этих пациентов наблюдались оториноларингологами по поводу хронической инфекции ЛОР-органов (тонзиллит, аденоидит), приводящей к формированию синдрома постназального затекания. В клинической картине были характерны поли-лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, симптомы хронической ЛОР-инфекции (гранулярный фарингит, гипертрофия небных миндалин, аденоиды), длительный субфебрилитет (у половины детей). В аускультативной картине преобладали проводные хрипы.

Коклюшная и паракоклюшная инфекции были выявлены у 77 (14,9%) детей. В том числе у 40 пациентов была диагностирована моноинфекция, а у 37 — одновременно определялись маркеры других инфекций (микоплазменной, пневмоцистной и герпесвирусной). Кашель у таких детей носил приступообразный характер и был выражен в ночные часы. Такой низкий процент выявления коклюшной и паракоклюшной инфекций у детей с затяжным кашлем в наших наблюдениях связан с особенностями контингента. Большинство обратившихся больных были неоднократно осмотрены участковыми врачами-педиатрами и обследованы в условиях районной поликлиники. Поэтому пациенты с коклюшной инфекцией преимущественно были выявлены на более ранних этапах наблюдения.

У 77 (14,9%) обследованных детей были диагностированы глистно-паразитарные инвазии — аскаридоз, лямблиоз и токсокароз. У этой группы пациентов чаще отмечались явления атопического дерматита. У детей с нематодозами кашель имел прогредиентное течение и носил преимущественно ночной характер.

Наиболее редко из инфекционных причин затяжного кашля встречался респираторный хламидиоз — у 32 (6,25%) детей.

Таким образом, у детей с затяжным кашлем после перенесенного острого респираторного заболевания основными этиологическими факторами воспалительного процесса в органах респираторного тракта были:

  • респираторный микоплазмоз;
  • хронические герпесвирусные инфекции;
  • пневмоцистоз;
  • коклюш и паракоклюш;
  • глистно-паразитарные инвазии;
  • респираторный хламидиоз.

Маркеры инфекций, длительное персистирование которых в организме человека ведет к вторичным изменениям иммунной системы (микоплазменная, пневмоцистная, хламидийная и герпесвирусная) были выявлены в общей сложности у 311 (60,5%) детей с затяжным кашлем после перенесенного острого респираторного заболевания. Характерно сочетание нескольких инфекционных агентов у одного больного. Наиболее часто встречались сочетания инфекций герпесвирусной и микоплазменной, микоплазменной и коклюша, микоплазменной и пневмоцистной, герпесвирусной и микоплазменной, глистно-паразитарной инвазии и другие варианты в меньшем количестве.

На основании результатов обследования 514 детей в течение 7 лет наблюдения нами был разработан алгоритм обследования детей с затяжным кашлевым синдромом (рис.3). Обследование детей должно проводиться в несколько этапов с подключением медицинских учреждений, специалистов и методов исследования различного уровня.

I этап. Проводится в условиях районной поликлиники и включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента и рутинные лабораторные и инструментальные исследования. Задачи диагностического поиска, решаемые на данном этапе, включают:

  • выявление субфебрилитета, симптомов длительной интоксикации. Для определения типа температурной кривой необходимо измерение температуры тела пациента в двух точках (на коже и слизистых) каждые 3 ч в течение дня и через 30 мин после засыпания (только на коже) в течение 3 сут;
  • определение уровня поражения органов респираторного тракта: верхние или нижние дыхательные пути. Обязательный осмотр ЛОР-органов;
  • исключение туберкулеза (анализ результатов туберкулинодиагностики (проба Манту) и иммунодиагностики (Диаскинтест), консультация фтизиатра);
  • выявление симптомов заболеваний других органов и систем, при которых возможно появление кашля;
  • болезни желудочно-кишечного тракта;
  • аллергические заболевания;
  • заболевания ЦНС;
  • обязательное проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях для исключения пороков развития и инородных тел.

II этап. Проводится в условиях клинико-диагностического центра. Задачей диагностического поиска является этиологическая расшифровка воспалительного процесса, в том числе:

  • комплексное обследование на наличие маркеров Pneumocystis carinii/jirovecihominis, M.pneumoniae, Ch. pneumoniae, ВПГ-1,2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6), в том числе обнаружение возбудителей в биологическом материале — кровь и слюна;
  • определение уровня суммарных антител к B. pertussis, B. parapertussis. На поздних сроках заболевания исследование материала от больного на обнаружение возбудителя коклюша и паракоклюша является малоинформативным;
  • комплексное обследование на наличие глистно-паразитарных инвазий (аскаридоза, токсокароза, лямблиоза);
  • обследование на аллергические заболевания.

III этап. Проводится в условиях клинико-диагностического центра с использованием высокотехнологичных методов обследования больного:

  • консультации специалистов: оториноларинголога, аллерголога, гастроэнтеролога, невропатолога;
  • фиброэзофагогастроскопия;
  • при обнаружении маркеров пневмоцистной инфекции — исследование сыворотки крови больных на наличие антител к ВИЧ, уровня общих иммуноглобулинов А, М, G, Е (для исключения первичных и вторичных иммунодефицитных состояний).

Несмотря на определенные клинические особенности протекания затяжного кашля различной инфекционной этиологии, окончательный диагноз может быть установлен только после получения данных комплексного обследования. Антибактериальная и противопаразитарная терапия должна назначаться у этой группы пациентов только в соответствии с установленной этиологией патологического процесса.

При подборе комплексного лечения детей с затяжным кашлем после этиологической верификации диагноза мы придерживались классических принципов назначения симптоматической, патогенетической и этиотропной терапии (рис.4). Так как у обследованной группы пациентов ведущим длительным симптомом был кашель, то к моменту обращения большинство из них уже получали какие-либо противокашлевые средства. Чаще всего это были ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия и отхаркивающие препараты растительного происхождения с недостаточным эффектом, что и послужило поводом для обращения на консультативный прием.

Всем обследованным нами пациентам в составе комплексной терапии были назначены средства, влияющие на кашлевой рефлекс. Подбор препаратов осуществлялся индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом характера кашля и сопутствующей патологии. Так, противокашлевые ненаркотические препараты центрального действия (бутамират, окселадин) рекомендуются пациентам с подтвержденной коклюшной и паракоклюшной инфекцией, муколитики прямого действия, мукорегуляторы (карбоксицистеин) и противокашлевые препараты периферического действия (отхаркивающие средства) — больным с хронической ЛОР-патологией, синдромом постназального затекания. При назначении муколитической терапии детям с малопродуктивным кашлем при явлениях ларинготрахеита отдают предпочтение формам препаратов для ингаляционного введения через компрессорный небулайзер.

Рис. 3. Алгоритм обследования детей с затяжным кашлем


БП — брюшная полость; ГЭРБ — гастрофарингеальная рефлюксная болезнь.

Назначение этиотропной терапии, к которой относятся антибактериальные препараты, противовирусные средства и антипаразитарные, проводилось детям только после этиологической расшифровки диагноза. Однако на момент обращения около 1/5 детей с затяжным кашлем, находившихся под нашим наблюдением, получали антибактериальную терапию без эффекта или с частичным эффектом. Наиболее часто это были защищенные пенициллины и препараты группы макролидов, реже — цефалоспоринового ряда.

Всем детям с подтвержденной микоплазменной инфекцией (226 детей: 131 мальчик и 95 девочек) была назначена антибактериальная терапия. Препаратами выбора служили кларитромицин, джозамицин, азитромицин в возрастных дозировках, курсом от 10 до 14 дней в сочетании с иммунотропной терапией препаратами рекомбинантных интерферонов и быстрых индукторов интерферона [3-5, 15]. Таким образом, курсы кларитромицина в дозе 15 мг/ кг в сутки в течение 10-14 дней получили 112 детей, вильпрафен в дозе 40-50 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней — 96 детей и азитромицин в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 5 — 7 дней — 18 детей.

При установлении диагноза пневмоцистоза применялись препараты метронидазольной группы (метронидазол, тинедазол) и сульфаниламидные лекарственные средства (бисептол, бактрим). В качестве стартовой терапии сульфаниламидные препараты назначались в дозе 30 мг/кг в сутки по триметоприму. При сочетании пневмоцистной инфекции с глистно-паразитарными инвазиями, а также в случаях, когда в анамнезе отмечались аллергические реакции на препараты сульфаниламидной группы, терапию пневмоцистоза начинали с метронидазола из расчета 15 мгна 1 кг массы тела в сутки. Курс терапии составлял от 14 до 21 дня.

Учитывая тот факт, что маркеры оппортунистических инфекций (микоплазменной, хламидийной, пневмоцистной и герпесвирусной), формирующих заболевание на фоне снижения иммунной реактивности организма, выявлены более чем у половины обследованных детей (у 60,5%), комплексная терапия должна включать не только этиотропный компонент, но и иммуномодулирующую составляющую. В проведенном нами исследовании у пациентов с диагностированной пневмоцистной инфекцией обязательно исключались первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Было проведено исследование сыворотки крови на антитела к ВИЧ, а также определение уровня IgA, IgM, IgG. По данным обследования выявлено снижение уровня сывороточного IgA менее чем в 2 раза у 7 детей. Исследование базового интерферонового статуса было проведено у 9 детей и включало определение уровня сывороточного интерферона, а также спонтанной и митогениндуцированной продукции α- и γ-интерферона. Среди обследованных на интерфероновый статус детей у 6 пациентов пневмоцистоз сочетался с герпесвирусной инфекцией и у 5 пациентов — с респираторным микоплазмозом.

Рис. 4. Принципы терапии детей с затяжным кашлем

При выборе иммуномодулирующей терапии у детей с затяжным кашлем мы учитывали: высокую частоту развития аллергических заболеваний у этих пациентов (32,4%), в том числе бронхиальной астмы, а также высокую частоту выявления маркеров инфекций, протекающих с изменением интерферонового статуса (микоплазменной — 43,9%, герпесвирусной — 42,2%, пневмоцистной-21,4%). Следовательно, в комплексную терапию детей с затяжным кашлем после перенесенного острого заболевания необходимо включать препараты, воздействующие на звенья врожденного и приобретенного иммунитета и имеющие противовирусный эффект. Кроме того, было необходимо, чтобы иммуномодулирующий препарат хорошо сочетался с антипаразитарной терапией при одновременном приеме. С учетом представленных выше данных в терапии больных с затяжным кашлем нами был использован рекомбинантный интерферон-α2Ь ректально (у детей до 4 лет) и низкомолекулярный индуктор интерферона — циклоферон (у детей старше 4 лет).

Циклоферон (N-метилглюкаминакридонацетат — является низкомолекулярным индуктором интерферона 1-го и 2-го типов, обладающим рядом важных фармакологических свойств (низкой токсичностью, отсутствием метаболического расщепления в печени, а также аллергенного, мутагенного, эмбриотоксического воздействия и кумулирования в организме) [16]. Циклоферон начинает индуцировать продукцию интерферона через 4-8 ч, пик достигается через 8 ч, постепенно снижаясь к 24 ч с момента приема препарата. Его интегральное действие на организм при ОРВИ обусловлено противовирусной активностью и иммуномодулирующим эффектом. Прямое противовирусное действие препарата нарушает репликацию вирусов, блокирует инкорпорацию вирусных ДНК и РНК в капсиды, увеличивает количество дефектных вирусных частиц, снижает вирус-индуцированный синтез белка в клетках. В результате биофармацевтических и клинических исследований установлено, что циклоферон обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, воздействуя на иммунный статус организма, нормализуя выработку интерферона как при иммунодефицитных, так и при аутоиммунных состояниях. Именно поэтому препарат включен в стандарт лечения состояний, сопровождающихся развитием вторичного иммунодефицита. Его иммунорегуляторные свойства опосредуются через активацию γ-интерферона. При повышении его выработки циклоферон активирует клеточный и гуморальный иммунный ответ (Th1/Th2) [17].

На большом количестве клинических наблюдений В.П. Дриневским и соавт. (2008) была показана высокая эффективность циклоферона в комплексной терапии оппортунистических инфекций органов респираторного тракта [15]. Кроме того, опыт безопасного применения циклоферона у детей и взрослых с бронхиальной астмой 20 крайне важен в связи с выявленной нами высокой частотой сочетания пневмоцистоза с аллергическими заболеваниями органов респираторного тракта у детей.

Учитывая вышеизложенное, мы применили в комплексной терапии 311 детей с затяжным кашлем, у которых были выявлены маркеры активных оппортунистических инфекций, препараты, влияющие на систему интерферонов. Этиологическая структура затяжного кашля у детей, получивших иммунокорригирующую терапию, представлена в табл. 3. Нами использовались препараты рекомбинантного интерферона-α2Ь ректально в дозах 125000 МЕ или 150000 МЕ 2 раза в день в течении 10 дней, затем по 125000 МЕ или 150000 МЕ 1 раз в день через день еще 10 свечей у 271 ребенка в возрасте до 4 лет. Циклоферон был применен у детей старше 4 лет в таблетках (1 таблетка — 150 мг) в возрастной дозе (1-2-3 таблетки) по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни.

Одновременно всем детям с пневмоцистной инфекцией проводился курс антипаразитарной терапии. Курс антибактериальной терапии детям с микоплазменной и хламидийной инфекциями подключали только в случае обнаружения маркеров активной инфекции (IgA и/или антигенов в крови методом полимеразной или непрямой реакцией иммунофлюоресценции). Детям с герпесвирусной инфекцией дополнительная терапия не назначалась.

В ходе терапии родители 5 детей предъявляли жалобы на беспокойство детей, связанное с применением свечей, содержащих масло какао. Все дети, получавшие циклоферон, отмечали хорошую переносимость препарата. Обострений аллергических заболеваний не наблюдалось.

Таблица 3. Этиологическая структура затяжного кашля у детей получивших иммунокорригирующую терапию

ЭтиологияКоличество детей
абс.%
Микоплазменная инфекция10834,7
Пневмоцистная инфекция289
Герпесвирусная инфекция309,6
Хламидийная инфекция123,8
Микстинфекции13342,9
Всего311100

На фоне комплексного лечения у всех детей был отмечен положительный клинический эффект в виде нормализации субфебрильной терапии и купирования/уменьшения кашля. У 12 пациентов с пневмоцистной инфекцией (4 ребенка до 4 лет и 8 детей, старше 4 лет) кашель сохранялся после окончания терапии. У данной группы детей имели место сопутствующие аллергические заболевания, и они были направлены на консультацию к аллергологу для подбора дальнейшей терапии.

Длительный кашель после перенесенного острого респираторного заболевания чаще развивается у мальчиков (61,8%) старше 4 лет. Причиной подобного состояния чаще всего — в 62,8% случаев — является сочетание инфекционных и неинфекционных факторов. Среди соматической патологии лидируют аллергические заболевания органов респираторного тракта.

В этиологической структуре инфекционных причин затяжного кашля у детей наиболее значимы микоплазменная инфекция (43,9%), герпесвирусная инфекция (42,2%) и пневмоцистная инфекция (21,4%).

Комплексное амбулаторное обследование детей с затяжным кашлем после перенесенного острого респираторного заболевания должно проводиться в несколько этапов с подключением медицинских учреждений, специалистов и методов исследования различного уровня. Несмотря на определенные клинические особенности протекания затяжного кашля различной инфекционной этиологии, окончательный диагноз может быть установлен только после получения данных комплексного обследования.

Учитывая ведущую роль оппортунистических инфекций (60,5%) в сочетании с аллергическими заболеваниями (32,4%) в формировании затяжного кашля у детей необходимо включать в комплексную терапию этой группы пациентов препарат циклоферон®.

источник