Алгоритм диагностики при синдроме кашля

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Кашель

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, кафедра пульмонологии ГИУВ МО РФ, Москва

К ашель, особенно долгий и мучительный, – одна из самых частых причин обращения к врачу. Например, в США кашель является наиболее частой жалобой, с которой пациент обращается за медицинской помощью, и второй по частоте причиной общего медицинского обследования. Такое широко распространенное заболевание, как простуда (common cold), почти всегда сопровождается кашлем, а пациенты, страдающие хроническим кашлем неясной этиологии, составляют от 10 до 38% больных в практике пульмонолога. Нередко больного приводит к врачу не сам кашель, а опасение того, что он является симптомом какого-либо тяжелого заболевания, например рака легкого [1, 2].
Наиболее частыми осложнениями кашля являются утомление, недомогание, бессонница, охриплость голоса, боли в костях, мышцах, потливость и недержание мочи.

Механизмы возникновения кашля
Кашель, представляющий собой резкий выдох, является: а) важным защитным механизмом, способствующим очищению дыхательных путей от избыточного секрета и чужеродных частиц; б) фактором, способствующим распространению инфекции; в) фактором, способным удерживать пациента в сознании во время жизнеугрожающих аритмий и/или способствующим восстановлению нормального ритма сердечных сокращений; г) одним из наиболее частых симптомов, по поводу которых пациент обращается за медицинской помощью [1].
Кашель чаще всего возникает рефлекторно, но может быть вызван и произвольно. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов. Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка.
Кашлевые рецепторы, локализующиеся в дыхательных путях, представлены двумя типами нервных окончаний:
• быстроадаптирующиеся или ирритантные рецепторы, реагирующие на механические, термические и химические раздражители и расположенные в проксимальных отделах респираторного тракта;
• С-волокна или С-рецепторы, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландины, брадикинины, субстанция Р и др.) и локализующиеся более дистально.
При этом наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются:
• задняя поверхность надгортанника;
• передняя межчерпаловидная поверхность гортани;
• область голосовых связок и подсвязочного пространства;
• бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов.
В то же время по направлению к дистальным отделам бронхиального дерева плотность кашлевых рецепторов уменьшается; одновременно с этим они становятся более чувствительными к раздражающим воздействиям, вызывающим кашель.
Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс передается через афферентные волокна в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам – мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса.
Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутригрудное давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий с собой слизь и инородные частицы.

Основные причины кашля
Причины появления кашля, группировка которых представлена ниже, весьма многочисленны (их насчитывается более 50) [3]:
I. Вдыхание различных раздражающих веществ (дым, пыль, газы).
II. Аспирация инородного тела, отделяемого верхних дыхательных путей или содержимого желудка. При синусите или рините, когда отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки, или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) причина кашля может долгое время оставаться нераспознанной. Вследствие длительного раздражения слизистая оболочка бронхов воспаляется, повышается ее чувствительность и кашель усиливается.
III. Воспаление и инфильтрация слизистой оболочки воздухоносных путей, их сдавление и бронхоспазм:
• воспаление (как правило, инфекционное) наблюдается при остром и хроническом бронхите, бронхоэктазии. После перенесенного острого бронхита кашель может сохраняться в течение нескольких недель вследствие повышенной чувствительности бронхов;
• причиной длительного кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. Предварительный диагноз обычно устанавливается при анализе клинического течения заболевания, а окончательный – серологически;
• при бронхиальной астме кашель обусловлен воспалением и бронхоспазмом. Клиническая картина заболевания у большинства больных характерна – одышка, свистящее дыхание, кашель, приступы удушья; затруднения в диагностике вызывают отдельные случаи астмы, когда кашель оказывается доминирующим или даже единственным симптомом;
• инфильтрация дыхательных путей наблюдается при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе;
• cдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты.
IV. Паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, пневмония, абсцесс легкого.
V. Сердечная недостаточность, вероятно, вследствие перибронхиального и интерстициального отека.
VI. Нежелательные эффекты при приеме таких лекарственных препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Кашель при их приеме возникает у 5–20% больных, как правило, уже на первой неделе лечения, но иногда и спустя несколько месяцев. Вероятный механизм прокашлевого эффекта ИАПФ – повышение содержания брадикинина и субстанции Р вследствие блокады АПФ, разрушающего эти медиаторы кашля.
VII. К числу более редких причин следует отнести психогенный кашель, рефлекторный кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха и др.
Кашель обычно рассматривается как физиологический защитный механизм (рефлекс), предохраняющий бронхолегочную систему от воздействия повреждающих факторов и обеспечивающий удаление чужеродных веществ и патологических секретов из воздухоносных путей в следующих случаях:
• при попадании в бронхи большое количество инородных частиц (сажа, дым, пыль и т.д.);
• при избыточном скоплении бронхиального секрета в результате гиперсекреции и/или нарушенного мукоцилиарного клиренса;
• при попадании в дыхательные пути экссудата, крови и др.
Впрочем, при рассмотрении представленного перечня возможных причин возникновения кашля, очевидно, что он, как и любой другой безусловный рефлекс, не всегда выполняет функции защиты дыхательных путей.

Диагностика кашля
В определении причин кашля важную роль играет профессионально собранный анамнез. В первую очередь необходимо выяснить следующее:
1. Как давно появился кашель?
2. Предшествовала ли ему респираторная инфекция?
3. Характерны ли сезонные обострения? Бывают ли приступы удушья или свистящего дыхания?
4. Имеются ли выделения из носа, частые покашливания (ринит, синусит), изжога или отрыжка (гастроэзофагеальный рефлюкс)?
5. Нет ли лихорадки? Отходит ли во время кашля мокрота? Если да, то в каком количестве и какого цвета?
6. Нет ли других заболеваний или факторов риска (курение, профессиональные вредности и неблагоприятные факторы окружающей среды)?
7. Принимает ли больной ИАПФ?
Физическое обследование. При осмотре следует обращать внимание на возможно имеющиеся признаки сердечной недостаточности. Необходимо тщательно осмотреть ротоглотку – увеличенные фолликулы и гиперемия задней стенки глотки или скопление на ней слизи характерны для синусита и ринита. Затем осуществляется аускультация легких. Стридор указывает на обструкцию гортани или трахеи; сухие свистящие хрипы, а также средне-крупнопузырчатые влажные хрипы – на поражение нижних дыхательных путей. Мелкопузырчатые влажные хрипы на вдохе – типичный симптом отека легких и пневмонии. Инспираторная крепитация помимо пневмонии характерна и для интерстициальных заболеваний легких.
Рентгенография грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ) позволяют выявить некоторые причины кашля, например объемное образование в грудной полости, ограниченное затемнение легочного поля или сетчатую перестройку легочного рисунка. Множественные кольцевидные тени характерны для бронхоэктазии, а двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов – для саркоидоза. При подозрении на синуситы необходимо выполнить рентгенографию придаточных пазух носа.
Исследование функции внешнего дыхания позволяет различать обструктивный и рестриктивный типы вентиляционных нарушений. Снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) указывает на обструкцию бронхов, характерную для бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Впрочем, нередко при астме актуальные показатели бронхиальной проходимости могут оказаться близкими к должным. Рестриктивные нарушения возникают при интерстициальных заболеваниях легких и характеризуются уменьшением жизненной емкости.
Исследование мокроты. Гнойная мокрота характерна для хронического бронхита, бронхоэктазии, пневмонии и абсцесса легкого. Кровь в мокроте возможна при любом из указанных заболеваний, но в первую очередь надо исключить рак легкого. Исследование мокроты должно включать микроскопию мазков, окрашенных по Граму и Цилю–Нильсену, посев и цитологическое исследование.
Инструментальные методы исследования. Фибробронхоскопия – наиболее точный метод диагностики рака легкого. Во время исследования осматривают все доступные дыхательные пути и берут материал для цитологического и гистологического исследования. Бронхоскопию проводят и при подозрении на саркоидоз. Если в трахее или бронхах обнаруживаются гранулемы, то выполняется биопсия пораженных участков. При неизмененной слизистой оболочке дыхательных путей показана трансбронхиальная биопсия легкого. Для диагностики бронхоэктазии наиболее точным методом является высокоразрешающая компьютерная томография. Ее можно использовать также и при подозрении на интерстициальные заболевания легких.
На рис. 1. представлен примерный алгоритм диагностического поиска при синдроме хронического кашля.

Дифференциальная диагностика кашля
В клинической практике часто приходится классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора. Поэтому большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продуктивности, а также сопутствующих симптомах.
При определении этиологии кашля важно установить его продолжительность (табл. 1). По длительности существования кашля выделяют острый, продолжительностью до 3 нед, и хронический, продолжительностью 3–8 нед и более [4]. Впрочем, подобное деление является в значительной степени условным, и данные характеристики кашля не являются взаимоисключающими. Например, развившийся при респираторной инфекции кашель (первоначально определяемый как острый) в части случаев продолжается значительно дольше 3 нед в связи с тем, что воспаление может вызывать гиперреактивность бронхов и как следствие этого кашель приобретает хроническое течение. С другой стороны, хронический кашель у больных хроническим бронхитом в период обострения заболевания при правильном лечении может продолжаться более короткое время, хотя и повторяться в течение года (согласно известному эпидемиологическому определению хронический бронхит – заболевание, ведущим клиническим признаком которого является продуктивный кашель, наблюдаемый суммарно 3 мес и более в течение одного года на протяжении двух последовательных лет и более при исключении известных заболеваний сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем). В этой связи ряд авторов предлагают выделять и подострый кашель продолжительностью от 3 до 8 нед, а хроническим считать кашель, сохраняющийся более 8 нед [5].
Следует отметить, что продуктивность или, напротив, непродуктивность кашля может зависеть от многих причин (табл. 2). Это фазность течения заболевания [при пневмонии кашель в течение некоторого времени остается сухим, при хроническом бронхите, бронхиальной астме (БА) нарастание обструкции может сопровождаться прекращением экспекторации мокроты], локализация процесса (например, при различной локализации злокачественного процесса или туберкулеза легких – в паренхиме легкого, бронхах, плевре). Может иметь место и ложная продуктивность – например, при постназальном затеке у больных с ринитами и/или синуситами откашливается назальная слизь.
Когда мы говорим о продуктивном кашле, то следует иметь в виду, что в части случаев он может оказаться несостоятельным (неэффективным), т.е. не выполняющим в достаточной мере дренажную функцию по следующим причинам.
1. Недостаточно выраженный кашлевой рефлекс: недостаточная моторика бронхов и недостаточная «подача» мокроты в зону кашлевого рефлекса; снижение возбудимости кашлевого центра, что зависит от возраста (грудные дети, старики) или может быть связано с интоксикацией (гиперкапния, токсическое угнетение центральной нервной системы при инфекциях), а также наблюдаться во время наркоза, глубокого сна; снижение чувствительности рецепторов в бронхах – местная анестезия (например, парами ментола), дегенерация нервных окончаний в результате хронического воспаления.
2. Слишком большая вязкость мокроты.
3. Малая мощность воздушной струи во время кашлевого толчка, обусловленная ригидностью грудной клетки, малой податливостью легких или, чаще всего, нарушениями бронхиальной проходимости.
4. Недостаточно глубокое дыхание (продвижение секрета в бронхах пропорционально глубине дыхания).
Кроме того, в определенных клинических ситуациях (при переломе ребер, других травматических повреждений грудной клетки, после перенесенных хирургических вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости и др.) больные произвольно «противятся» кашлю (табл. 3).
Происхождение кашля нередко можно предположить, анализируя его характер. Так, по характеру сухого кашля выделяют [8]:
• сухой, громкий, отрывистый (лающий) – при патологии гортани, трахеи;
• резкий кашель – при остром трахеобронхите, плеврите;
• конвульсивный (судорожный) кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте – при коклюше;
• битональный кашель – при туморозном бронхоадените у детей;
• сухой рефлекторный кашель при раздражении рефлексогенных зон вне дыхательных путей: например, при заболеваниях наружного слухового прохода («ушной кашель»).
• упорный кашель при диссеминированных и фиброзирующих процессах в легких (туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, коллагенозы и др.);
• надсадный сухой или малопродуктивный кашель – при патологических процессах в окружности бронхов (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, аневризмой аорты и др.);
• на фоне свистящего дыхания при БА;
• ночной «сердечный» кашель – при сердечной недостаточности;
• кашель, связанный с приемом пищи при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, трахеопищеводном свище;
• кашель, связанный с изменением положения тела – при ГЭРБ, постназальном затеке при ринитах/синуситах.
Анализируя характер продуктивного кашля и особенности мокроты, следует обращать внимание на:
• кашель с отделением светлой мокроты (приобретающей желтый/зеленый цвет в периоды обострения) – при хроническом бронхите. При нарастании бронхиальной обструкции кашель становится малопродуктивным;
• гнойную мокроту, расслаивающуюся при стоянии – нагноившиеся бронхоэктазы, абсцесс легкого;
• гнойную зловонную мокроту – при гангрене легкого;
• гнойную мокроту – при далеко зашедших стадиях туберкулеза легких и кавернозном туберкулезе;
• кровянистую мокроту – при инфаркте легкого, туберкулезе легких, бронхогенной карциноме, бронхоэктазии, застойных явлениях в малом круге кровообращения;
• розовую пенистую мокроту – при гемодинамическом отеке легких.

Острый кашель
К наиболее частым причинам острого кашля относятся простудные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции), острый бактериальный синусит, обострения хронического бронхита, аллергический ринит, коклюш.
Кашель при простудных заболеваниях является главным образом следствием механического раздражения рецепторных зон секретом из верхних дыхательных путей (постназальный затек, чиханье). Нередко кашель может продолжаться длительное время в связи с развивающейся гиперреактивностью бронхов.
Впрочем, острый кашель может оказаться и симптомом более серьезного заболевания – пневмонии, сердечной недостаточности, тромбоэмболии ветвей легочной артерии (встречаясь едва ли не в половине случаев, у отдельных больных он может оказаться единственным респираторным симптомом), аспирации.

Хронический кашель
У пациентов, которых беспокоит хронический кашель, в 25% случаев удается установить наличие 2 заболеваний/патологических состояний, каждое из которых в отдельности может обусловить появление этого симптома [1]. В то же время кашель может оказаться единственным клиническим проявлением БА или ГЭРБ. Наиболее частыми причинами хронического кашля у некурящих является постназальный затек, БА и ГЭРБ, вне зависимости от того, является ли кашель сухим или продуктивным [9]. Так, по данным различных авторов, три указанных заболевания оказываются ответственными за развитие синдрома хронического кашля у некурящих пациентов с интактной рентгенограммой органов грудной клетки, не принимавших ИАПФ в 91–94%. В «большую пятерку» важнейших причин хронического кашля входят также хронический бронхит/ХОБЛ (у курящих) и реакция на прием ИАПФ.
Постназальный затек (postnasal drip syndrom – PNDS)
Связь хронического кашля с патологией верхних дыхательных путей не всегда четко прослеживается и потому требует дополнительного подтверждения. Тем не менее многие авторы указывают, что PNDS является одной из наиболее частых причин хронического кашля [9–11]. Диагностика PNDS может опираться на такие жалобы, как «ощущение стекания в горло», потребность в частой «прочистке горла» (откашливание), скопление слизи в полости носа. Следует отметить, что кашель, описываемый при PNDS, сухой по определению, но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути, в жалобах больных выглядит как продуктивный.
PNDS наблюдается у больных с различными формами ринитов, синуситов, в том числе и полипозной риносинусопатией. Риниты – наиболее просто диагностируемая причина PNDS. Синуситы можно заподозрить клинически по появлению болей в области лица (местах локализации соответствующих пазух), значительному количеству слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, «ответу» на антибактериальную терапию. Очевидную помощь в диагностике синусита оказывают рентгенография/КТ придаточных пазух носа (выявление утолщения слизистой оболочки и/или уровня жидкости), задняя риноскопия [12].

Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска при хроническом кашле [3].

Таблица 1. Основные причины острого и хронического кашля

источник

Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Кашель является распространенным симптомом заболеваний дыхательной системы в амбулаторно–поликлинической практике. По данным Евро­пей­ско­го респираторного общества, до 30% обращений к врачу общей практики так или иначе связаны с развитием кашля в ночное время. В норме кашель выполняет защитную функцию, способствуя выведению из дыхательных путей секрета, инородных тел и раздражающих веществ. Кашель возникает при механическом раздражении рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда и пищевода. Воздействие внешних и внутренних факторов, таких как колебания температуры и влажности воздуха, аэрополлютанты, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и другие, приводят к формированию рефлекторной дуги, заканчивающейся в «кашлевом» центре продолговатого мозга.

Однако кашель может быть и проявлением патологического процесса, что требует уточнения его причины и подбора терапии. Кашель, в особенности хронический, существенно снижает качество жизни пациентов, нарушая сон, физическую и интеллектуальную активность. Кроме того, сильный кашель может привести к развитию ряда осложнений, а именно кровохарканья, рвоты, недержания мочи. Наиболее серьезным осложнением кашля является спонтанный пневмоторакс. Кроме того, длительное повышение внутрибрюшного давления способствует формированию грыж передней брюшной стенки.
Кашель классифицируется:
1. по характеру: непродуктивный, или сухой, продуктивный, или влажный;
2. по интенсивности: покашливание, легкий и сильный;
3. по продолжительности: эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный;
4. по длительности: острый – до 3 нед., подострый – от 3 до 8 нед. и хронический – более 8 нед.
Важным критерием, позволяющим очертить круг дифференциально–диагностического поиска этиологии кашля, является его длительность. Так, острый кашель, как правило, связан с острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, однако может развиваться при пневмонии, в дебюте и при обострениях бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких. При необходимости диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования и оценки показателей внешнего дыхания.
Распознавание причины подострого и хронического кашля, как правило, представляет большие трудности. Анализ проведенных исследований показал, что наиболее частыми причинами такого кашля являются хронический риносинусит, бронхиальная астма и рефлюкс. Среди других часто встречающихся причин указываются перенесенные респираторные инфекции, хронический бронхит (у курящих людей) и хроническая обструктивная болезнь легких. Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангио­тензин–превращающего фермента. Другие причины кашля встречаются реже. К ним относятся заболевания органов дыхания (плевриты, новообразования, интерстициальные заболевания легких). Кашель также может быть следствием патологии ЛОР–органов. Кроме того, хронический кашель часто сопровождает заболевания системы кровообращения (сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит), диффузные болезни соединительной ткани (синдром Шегрена, системную склеродермию). В качестве относительно редких причин рассматриваются узловой зоб, менингит, «высокогорная» болезнь (табл. 1).
При проведении дифференциальной диагностики кашля необходим тщательный анализ особенностей симптома. Следует обратить внимание на характер кашля: «лающий» характерен для отека слизистой гортани, непродуктивный битональный – для экспираторного стеноза трахеи, приступообразный – для бронхиальной астмы, малопродуктивный утренний – для хронического бронхита курильщиков и т.д. Также важны анамнестические указания на длительность кашля, взаимосвязь с перенесенной инфекцией, началом приема лекарственных препаратов, наличие вредных привычек (курения). Лабораторные исследования (общий анализ крови и мокроты) и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, при необходимости, компьютерная томография органов грудной клетки, трахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, эхокардиография, рентгенологические исследования пазух носа) позволяют уточнить причину возникновения кашля.
Рабочей группой европейского респираторного общества разработан алгоритм диагностики хронического кашля, представленный на рисунке 1.
Успешное лечение кашля является важной задачей. В помощь практическому врачу респираторные общества, в частности Американская коллегия врачей – специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS), Британское торакальное общество (British Thoracic Society, BTS) создали специальные рекомендации по ведению пациентов с кашлем.
Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия кашля, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена препаратов, вызывающих кашель, устранение контакта с аллергеном, отказ от курения), либо ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной кашля (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, терапия гастроэзофагеального рефлюкса, компенсация хронической сердечной недостаточности).
В качестве патогенетической терапии воспалительных заболеваний респираторной системы, являющихся наиболее распространенной причиной кашля, необходимо включить препараты, способствующие восстановлению реологических свойств мокроты и улучшающие дренажную функцию бронхов.
В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
• препараты, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
• муколитические (или секретолитические) препараты.
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению.
Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, в результате чего усиливается секреция слюнных желез и слизистых желез бронхов. Ряд препаратов рефлекторного действия частично обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Ко второй подгруппе относятся препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.), которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируя бронхиальные железы и вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты.
Однако муколитический и отхаркивающий эффект вышеуказанных групп препаратов недостаточен, и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов – муколитиков (секретолитиков).
Муколитические препараты разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации.
Выделяют три группы муколитических препаратов:
1. Протеолитические ферменты.
2. Аминокислоты с SH–группой.
3. Мукорегуляторы.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) разжижают мокроту за счет разрыва пептидных связей белка геля мокроты, что облегчает ее отделение. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции.
Аминокислоты с SH–группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин.
Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Существенное преимущество ацетилцистеина – его антиоксидантная активность. Он является предшественником одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты глутатиона, который выполняет защитную функцию в дыхательной системе и препятствует повреждающему действию свободнорадикального окисления, свойственного воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, так как в 1/3 случаев отмечается усиление бронхоспазма.
Карбоцистеин обладает не только муколитическим, но и мукорегуляторным действием, поскольку восстанавливает активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако при длительном приеме препарата могут возникать запоры.
Мукорегуляторы представляют собой генерацию препаратов, производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Муко­регуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин и амброксол. Практи­чески все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющегося активным метаболитом бромгексина – амброксолом (Амбробене и др.).
Амброксола гидрохлорид является активным метаболитом бромгексина, обеспечивая, соответственно, более выраженный муколитический эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов, путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, что разжижает мокроту и улучшает ее выделение. Вторым механизмом действия является стимуляция секреции гликопротеидов и связанное с этим мукокинетическое действие.
Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах типа 2. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость; сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в транспорте чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Кроме того, описано непосредственное активирующее действие ам­броксола на реснички мерцательного эпителия.
Данные различных исследований позволяют говорить о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает факторы местной иммунной защиты, повышая продукцию секреторного IgA и активируя тканевые макрофаги. Кроме того, амброксол снижает продукцию интерлейкина–1 и TNF α – важнейших медиаторов воспаления, а также увеличивает макрофагальную активность. Доказано также, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием. У препарата выявлены антиоксидантные свойства, обусловленные ингибированием метаболитов арахидоновой кислоты. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Показа­но статистически достоверное снижение гиперреактивности бронхов и улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Интересным свойством амброксола является потенцирование действия антибактериальной терапии за счет повышения концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов.
Амброксол применяют при острых и хронических бронхитах и трахеобронхитах, при бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, респираторном дистресс–синдроме у новорожденных, при пневмониях. Воз­можно применение препарата у детей любого возраста, в том числе и недоношенных, у женщин во II и III триместрах беременности.
К препаратам амброксола, наиболее часто используемым в пульмонологии, относится Амбробене. Препарат имеет широкий выбор лекарственных форм: от сиропа и раствора для ингаляций, в том числе через небулайзер, до пероральных пролонгированных форм. Важно отметить: комбинируя различные пути введения препарата, можно добиться более эффективного муколитического эффекта.
Таким образом, своевременная диагностика этиологии кашля, проведение этиотропной терапии в сочетании с адекватной патогенетической терапией обеспечивают эффективное лечение пациента. Важную роль в комплексной терапии занимают муколитические препараты.


Литература
1. Дворецкий Л.И. Кашель: дифференциальный диагноз // Consilium Medicum –2006 т.8. – №3. – с. 5–8.
2. Зайцева О.В. Синдром кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями: алгоритм терапии // РМЖ.– 2007. –т.15. – № 21. – с.1549 –1552.
3. Чучалин, А. Г., Абросимов В. Н. Кашель.– Рязань, 2000. – 59 с.
4. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet – 2008; vol.19 –№.371. – pp.1364 – 1374.
5. Irwin RS. Unexplained cough in the adult // Otolaryngol Clin North Am. – 2010. – vol.43. – № 1.– pp.167 –180.
6. Kardos P, Berck H, Fuchs KH et al. Guidelines of the german respiratory society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough //Pneumologie. 2010 –v ol.64. – №6. –pp. 336 –373.
7. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update // Expert Opin Drug Metab Toxicol. – 2008. – vol. 4 . – №.8. – pp.1119 – 1129.
8. Wunderer H., Morgenroth K., Weis G. The cleaning system of the airways: physiology, pathophysiology and effects of ambroxol // Med Monatsschr. Pharm. – 2009 – vol.32. – №.2. – pp.42 – 47

источник

Алгоритмы диагностического поиска при кашле. Глава 2

Если установление этиологических причин кашля у больных с острым и подострым кашлем, как правило, особенных трудностей не вызывает, то выявление факторов, вызывающих хронический кашель, не всегда тривиально.

В настоящее время предложено много различных программ, схем и алгоритмов диагностического процесса при кашлевом синдроме. Диагностические протоколы строятся с учетом существующих знаний об особенностях клинической картины кашля, понимания ключевых патофизиологических механизмов, основных причин и классификации.

Наиболее распространенная классификация кашля учитывает его продолжительность:

  • острый кашель, длительностью до 3-х недель,
  • подострый кашель, длительностью от 3-х до 8 недель,
  • хронический кашель, продолжительностью более 8 недель.

На рис 1. представлена диаграмма Венна, демонстрирующая возможные взаимоотношения острого, подострого и хронического кашля.

Рис. 1. Диаграмма Венна взаимоотношений острого, подострого и хронического кашля.

Если установление этиологических причин кашля у больных с острым и подострым кашлем, как правило, особенных трудностей не вызывает, то выявление факторов, вызывающих хронический кашель, не всегда тривиально. В тех случаях, когда причину установить не удается, используется термин «необъяснимый» кашель.

В реальной клинической практике программы обследований больных с кашлем определяются необходимостью выполнения диагностических процедур с использованием клинических, функциональных и инструментальных методов исследования. К одной из наиболее рациональных программ диагностики хронического кашля следует отнести модель, которая включает 4 основных этапа:

1-й этап: выявление и лечение очевидных причин кашля. Выполняется сбор анамнестических сведений, физикальный осмотр и обычные клинико- инструментальные обследования (рентгенография грудной клетки, спирометрия).

На этом этапе необходимо оценить общее состояние пациента и определить наличие острых, жизнеугрожающих состояний («красные флаги»), требующих неотложной терапии. Важным является и выявление симптомов серьезных хронических заболеваний.

2-й этап: Целенаправленное обследование и лечение бронхиальной астмы, гастроэзофагеального рефлюкса и риносинусита.

3-й этап: проведение высокоразрешающая компьютерная томография органов грудной клетки и бронхоскопия (если еще не выполнена).

4-й этап: Эмпирическое лечение идиопатического кашля с использованием медикаментозных (противокашлевые центрального действия и нейромодуляторы) и немедикаментозных (речевая терапия) методов лечения.

Рис. 2. 4 этапа диагностики и лечения пациентов с хроническим кашлем.

источник